L’insufficienza valvolare mitralica, anche detta rigurgito mitralico, o incompetenza mitralica, è una condizione nella quale la valvola mitralica non si chiude in modo appropriato, condizionando un ritorno di sangue dal ventricolo sinistro all'atrio sinistro. Il risultato di tale condizione è che il sangue non viene efficientemente distribuito al resto del tuo corpo e quindi ti sentirai stanco e avrai affanno.
Il trattamento dell’insufficienza mitralica dipende da quanto è severa la malattia, se è peggiorata nell’ultimo periodo e se hai sviluppato sintomi. Se non trattato, il rigurgito mitralico può causare scompenso cardiaco e aritmie. Anche i pazienti che non presentano sintomi devono necessariamente essere inquadrati dal cardiologo e dal cardiochirurgo specialista nel trattamento della valvulopatia mitralica in modo da determinare se il trattamento chirurgico precoce può dare dei benefici. 

Molti pazienti affetti da insufficienza mitralica possono non presentare alcun sintomo ma beneficiare dell’intervento chirurgico precoce di riparazione della valvola mitrale. I segni e i sintomi dell’insufficienza mitralica dipendono da dalla severità della malattia e da quanto velocemente questa condizione si sviluppa; essi includono:

• Soffio cardiaco
• Respiro Corto (Dispnea), specialmente a seguito di esercizio e quando ti distendi
• Fatica, specialmente a seguito di intensa attività fisica
• Palpitazioni cardiache
• Gonfiore di piedi e caviglie (edema)

L’insufficienza mitralica è in molti casi lieve e progredisce lentamente. Potresti non avere sintomi per decenni e non essere a conoscenza della tua condizione, la quale potrebbe anche non progredire.
Il tuo medico curante sospetterà della tua condizione auscultando il tipico soffio cardiaco. Talvolta, questo problema si sviluppa velocemente ed avvertirai un’improvvisa comparsa dei segni e sintomi tipici, sopra-elencati.

Come lavora il tuo cuore

Il cuore consiste di 4 camere. Le due camere superiori (atri) ricevono sangue. Le due camere inferiori (ventricoli) pompano sangue. All’interno del cuore vi sono 4 valvole che si aprono e si chiudono in modo da permettere il flusso del sangue in un’unica direzione. La valvola mitrale , localizzata tra le due camere di sinistra del cuore, è composta di due foglietti chiamati lembi. La valvola mitrale si apre quando il sangue defluisce dall’atrio di sinistra al ventricolo di sinistra; a seguito di questo passaggio di sangue i lembi valvolari si chiudono per prevenire che il sangue appena passato in ventricolo torni indietro in atrio. Nell’insufficienza mitralica la valvola non si chiude in modo adeguato. Ad ogni battito parte della quantità di sangue, anziché procedere dal ventricolo in aorta, torna indietro in atrio.

L’insufficienza mitralica viene classificata come primaria e secondaria. Si parla di insufficienza primaria se l’anomalia caratterizza la valvola mitrale stessa, secondaria se l’insufficienza è causata dalla dilatazione del ventricolo sinistro.

Le possibili cause includono:

• Prolasso mitralico: in questa condizione i lembi mitralici e l’apparato di sostegno sotto-valvolare (corde tendinee) sono indeboliti ed allungati al punto tale che ad ogni contrazione del ventricolo sinistro i lembi stessi prolassano in atrio sinistro. Questo difetto non permette alla valvola mitrale di chiudersi in modo appropriato e conduce nel tempo ad insufficienza.
• Tessuto cordale danneggiato: Nel tempo il tessuto cordale, che ha la funzione di ancorare i lembi mitralici al cuore, può allungarsi o lacerarsi, specialmente nei pazienti affetti da prolasso mitralico. Una lacerazione può causare un’insufficienza significativa della valvola mitrale che richiederà l’intervento cardiochirurgico. Un trauma toracico potrà anch’esso causare rottura di corde.
• Malattia reumatica: Complicazione di infezione alla gola causata dallo Streptococco, può determinare un danno significativo alla valvola mitrale che porterà all’insufficienza mitralica più o meno precocemente.
• Endocardite: Infezione di uno strato tissutale cardiaco che può coinvolgere anche le valvole cardiache.
• Infarto miocardico: L’area muscolare di supporto della valvola mitrale può essere interessata dal processo infartuale determinando conseguenze sulla funzione della valvola. Se il danno è esteso, l’infarto causerà comparsa di insufficienza mitralica severa in modo acuto.
• Cardiomiopatia (anormalità del muscolo cardiaco): Nel tempo alcune condizioni come l’ipertensione possono stimolare il tuo cuore a lavorare di più determinando un graduale allargamento del ventricolo sinistro. Tale distensione causa una eccessiva distensione dei tessuti circostanti la valvola mitrale, comportando la comparsa di insufficienza.
• Trauma: alcuni incidenti stradali possono causare la comparsa di insufficienza mitralica.
• Difetti congeniti: Alcuni bambini nascono con difetti intracardiaci, compresa l’insufficienza mitralica.
• Farmaci: L’uso prolungato di alcuni farmaci può causare comparsa di insufficienza mitralica, così come l’Ergotamina, usata per trattare l’emicrania e altre condizioni.
• Terapia Radiante: La radio-terapia sternale può comportare insorgenza di insufficienza mitralica

L’insufficienza mitralica di grado lieve non causa problemi. Il rigurgito severo può condurre a diverse complicazioni:

• Scompenso Cardiaco: Condizione che si verifica quando il tuo cuore non riesce a pompare il sangue necessario per soddisfare le esigenze del tuo organismo. La comparsa di insufficienza mitralica severa causa una sollecitazione importante al cuore perché, refluendo il sangue in atrio sinistro, vi è meno sangue che procede in aorta ad ogni singolo battito. Per questo motivo il ventricolo sinistro aumenta di dimensioni e se non trattato, si indebolisce. Tutto ciò causa lo scompenso cardiaco
• Fibrillazione atriale: La distensione e l’allargamento dell’atrio sinistro comporterà la comparsa di irregolarità del ritmo cardiaco condizionando un movimento rapido e caotico del tuo cuore. La fibrillazione atriale può causare formazione di coaguli ematici (trombi) che possono migrare ad altre parti del corpo causando seri problemi così come l’ictus cerebrale se il trombo blocca il passaggio di uno dei vasi che portano sangue al cervello.
• Ipertensione polmonare: Se sei affetto da insufficienza mitralica da lunga data puoi sviluppare un’aumento di pressione dei vasi polmonari (ipertensione polmonare). L’insufficienza mitralica causa un aumento delle pressioni in atrio sinistro che causerà a sua volta ipertensione polmonare. Questa condizione determina scompenso della parte destra del cuore.

• Elettrocardiogramma: può identificare la dilatazione del tuo cuore e anomalie del ritmo
• Radiografia del torace: identifica se l’atrio sinistro è dilatato e le condizioni dei tuoi polmoni
• Ecocardiogramma color doppler transtoracico: identifica il rigurgito valvolare mitralico e ne determina il suo grado di importanza. Il tuo cardiologo può decidere di effettuare un esame trans-esofageo attraverso una piccola sonda che viene fatta scivolare nel tuo esofago in modo da ottenere immagini più dettagliate della valvola mitrale.
• Angiografia coronarica: esame necessario per aggiungere informazioni importanti relativamente allo stato delle arterie coronariche e alla stato del tuo cuore.
• Risonanza magnetica: esame non sempre necessario che aggiunge dettagli maggiori producendo immagini del cuore ed in grado di determinare le dimensioni e la funzione del ventricolo sinistro.

In alcuni pazienti affetti da insufficienza mitralica uno o entrambi i lembi mitralici si presentano con un tessuto ridondante ed allungato che prolassa come un paracadute in atrio sinistro ogni volta che il cuore si contrae. Altre condizioni che descrivono il prolasso mitralico sono:

• La sindrome di Barlow
• Floppy Valve
• Balloon mitral vlave
• Billowing mitral valve
• Valvola Mixomatosa

Il tuo medico curante ti consiglierà di sottoporti ad intervento chirurgico se tu hai una forma di insufficienza mitralica severa, con o senza sintomi. La tua valvola potrà essere riparata o sostituita e l’intervento sarà fatto a cielo aperto o in sternotomia (soluzione classica) o in toracotomia destra (soluzione mini-invasiva).

Riparazione valvolare mitralica

La riparazione o plastica della mitrale è una forma di chirurgia attraverso la quale la tua valvola sarà preservata. Le soluzioni che il tuo chirurgo potrà scegliere per riparare la valvola saranno diverse: la rimozione del tessuto dei lembi mitralici in eccesso, il rinforzo dell’apparato sotto-valvolare mitralico con corde artificiali, l’utilizzo di un anello sintetico mitralico, etc.

Sostituzione valvolare mitralica

Il cardiochirurgo provvederà a sostituire la valvola mitrale se la riparazione non è una soluzione tecnicamente  perseguibile. La valvola sarà sostituita con una protesi meccanica o una protesi biologica. La valvola meccanica, fatta di materiale metallico, è durevole nel tempo ma comporta il rischio di formazione di coaguli ematici. Se decidi di avere un impianto di protesi meccanica dovrai necessariamente assumere a vita medicine anticoagulanti come il Warfarin (Coumadin) per prevenire, appunto, la formazione di coaguli ematici. Le valvole biologiche (ottenute da materiale suino o bovino) sono raccomandate per i pazienti anziani (di eta’ superiore a 65/70 anni), per gli individui con tendenza all’emorragia e per pazienti che hanno particolari difficoltà nell’assumere farmaci anticoagulanti. Le valvole biologiche hanno il vantaggio di non richiedere l’uso di terapia anti-coagulante a lungo termine ma nel tempo sono soggette a degenerazione; tale usura ne richiederà il re-intervento per sostituirla.

Nuove e continue esigenze funzionali ed estetiche hanno portato la medicina ed in particolare la chirurgia ad evolversi sempre più col passare degli anni. La cardiochirurgia stessa segue a velocità impressionante questa tendenza e con il tempo le tecniche chirurgiche si stanno affinando al fine di determinare una minore invasività per il paziente. Da queste motivazioni origina il concetto di cardiochirurgia mini-invasiva.

La chirurgia mini-invasiva s’inquadra in varie metodiche operatorie che hanno come comune vantaggio quello di evitare la sternotomia mediana e di favorire una più rapida ripresa del paziente nel post-operatorio. La sternotomia mediana può essere responsabile della instabilità della parete toracica nell’immediato postoperatorio, alterando di conseguenza la dinamica respiratoria proprio, quando la riserva funzionale respiratoria gioca un ruolo cruciale nell’equilibrio emodinamico. Inoltre eventuali complicanze quali la mancata sintesi sternale, le infezioni superficiali o profonde della ferita sternale, possono essere notevolmente invalidanti per il paziente. Tra le tecniche mini-invasive, di sicuro la più rivoluzionaria e innovativa e’ quella che viene praticata per via mini-toracotomica.

L’accesso viene garantito da un incisione toracotomica destra di circa 6-8 cm. La circolazione extracorporea viene stabilita mediante la cannulazione femorale, attraverso un incisione inguinale di 3-4 cm, con cannule arteriose e venose disegnate specificamente. E’ ormai considerata una tecnica di routine, possibile alternativa all’accesso tramite sternotomia mediana, per determinati tipi di intervento cardiochirurgico ed in particolare per la chirurgia della valvola mitrale.

Il paziente viene posizionato supino con una elevazione dell'emitorace destro di circa 30°. L’anestesista provvederà ad effettuare una intubazione orotracheale selettiva. L'approccio alla cavità pleurica è ottenuto attraverso una minitoracotomia anteriore destra di 5-7cm che viene operata al quarto o terzo spazio intercostale. Nell'incisione viene applicato un retrattore per tessuti molli: questo strumento è costituito da un anello metallico. L'anello viene appoggiato sotto le costole. Un'incisione inguinale di 3 cm, viene eseguita per isolare i vasi femorali, per la cannulazione periferica.

La chirurgia della valvola mitrale richiede, che il cuore e i polmoni vengano arrestati e che le loro funzioni vengano vicariate dalla macchina cuore-polmone tramite l'ausilio della circolazione extracorporea. Il sistema Endovascolare di bypass cardiopolmonare è un sistema di cannule e cateteri che permette di mantenere il paziente in circolazione extracorporea e di arrestare il cuore tramite una soluzione cardioplegica, senza effettuare la sternotomia mediana. Tutte le cannule e i cateteri sono posizionati tramite la guida dell'ecocardiografia Transesofagea.

Il ritorno di sangue venoso può essere assicurato da una singola cannula che viene introdotta attraverso la vena femorale (nell'inguine) o attraverso la vena giugulare (nel collo).

Durante la fase centrale dell'intervento il cardiochirurgo provvederà a riparare la valvola mitrale, qualora possibile, attraverso l'accesso mini-toracotomico destro.

La possibilità che la valvola possa essere riparata (plastica valvolare mitralica) dipenderà dalla conformazione dei lembi mitralici, dall'aspetto del suo apparato di sostegno e dalle dimensioni dell'anello valvolare mitralico.

Ad oggi sono disponibili diverse tecniche chirurgiche per riparare la mitrale, applicabili sia per via toracotomica destra sia per la via classica, in sternotomia mediana.

Quando si effettua la plastica mitralica, i lembi della valvola stessa potranno essere rimaneggiati senza ricorrere alla necessità di materiale protesico.

Quando l'alterazione interessa l'apparato sotto-valvolare mitralico ed in particolare le “corde tendinee”, sarà possibile impiantare le cosiddette “Neo-Corde”, fatte di materiale artificiale, altamente resistente e perfettamente compatibile. Nel caso in cui la patologia di base coinvolga anche l'anello mitralico (“anello diltato”), il chirurgo provvederà ad impiantare in tale sede un anello costituito di materiale sintetico, che a differenza di una protesi valvolare meccanica cardiaca, non richiederà che il paziente assuma a vita la terapia anti-coagulante, bensì per un limitato periodo di tempo (solitamente per 3 mesi).

Chiusura della minitoracotomia: dopo aver posizionato un drenaggio nel cavo pleurico destro si applica inoltre un elettrodo che viene portato all'esterno del torace per stimolare il cuore in caso di necessità con un pace-maker esterno. La minitoracotomia viene quindi chiusa per strati: prima il piano muscolare poi il tessuto adiposo sottocutaneo ed infine la cute con una sutura intradermica.