Gentile paziente, Le è stato diagnosticato un aneurisma dell’aorta addominale.
L’aneurisma è una dilatazione permanente di una arteria; normalmente si considera aneurismatico un segmento arterioso quando il suo diametro raggiunge il doppio di quello considerato normale. Tale patologia può interessare tutte le arterie dell’organismo; nel caso di interessamento dell’aorta, si parla di aneurisma quando la dilatazione ha dimensioni superiori al 50% del diametro normale (corrispondente nel maschio adulto di 60 anni, a circa 2 cm e nella donna della stessa età a dimensioni lievemente inferiori).

Generalmente l’aneurisma aortico si localizza nel tratto sottorenale (85%) e meno frequentemente coinvolge anche l’origine delle arterie renali. L’incidenza nella popolazione generale dai 65 ai 74 anni è del 3-6% e più frequentemente è colpito il sesso maschile. La causa più frequente dell’aneurisma dell’aorta addominale è l’aterosclerosi anche se possono esservi altre cause tra cui pregressi traumi ed infezioni. L’evoluzione naturale dell’aneurisma è il progressivo aumento del suo diametro, con conseguente incremento del rischio di rottura.

Maggiori sono le dimensioni dell’aneurisma e più rapida la sua crescita, più alto è il rischio di rottura. La rottura di un aneurisma aortico è una evenienza drammatica che comporta la morte del paziente in elevata percentuale dei casi, anche se operati in urgenza. Nella maggior parte dei casi all’interno dell’aneurisma possono formarsi trombi che si possono staccare ed essere trascinati dalla corrente sanguigna, andando ad occludere i vasi più piccoli (embolia) oppure questi stessi trombi possono organizzarsi provocando con il tempo l’ostruzione completa dell’aneurisma (trombosi); tali eventi si verificano piuttosto raramente negli aneurismi dell’aorta. Complicanze meno frequenti sono la fistolizzazione (loro apertura) in visceri dell’apparato digerente (ad esempio intestino) o in altri vasi venosi (ad esempio la vena cava); tali complicanze sono gravate da elevata mortalità. Nella maggior parte dei casi la presenza di aneurisma non comporta nessuna sintomatologia. Il paziente quindi non saprà mai di esso se non per caso o con un esame eseguito per altra motivazione.

Non sempre l’aneurisma deve essere corretto chirurgicamente. Il trattamento (chirurgico o endovascolare) rappresenta la strategia più efficace in quanto la terapia medica non è per lo più in grado di prevenire o limitare l’evoluzione della malattia e le eventuali complicanze della patologia alle quali abbiamo fatto prima menzione.
Il trattamento nella maggior parte dei casi ha lo scopo di prevenire la rottura. Nel caso di Aneurisma Aorta Addominale, attualmente l’indicazione al trattamento programmato si pone per aneurismi di diametro superiore ai 5,5 cm negli uomini e ai 5 cm nelle donne. Tuttavia l’intervento è indicato anche per aneurismi di diametro minore in particolari situazioni quali un rapido accrescimento o in presenza di aspetti morfologici indicanti un rischio incrementato di rottura. Inoltre, il trattamento è sempre indicato qualora determini sintomatologia (dolore addominale e/o lombare, segni di compressione delle strutture circostanti, embolia e/o trombosi). In presenza di aneurisma rotto o in fase di rottura l’intervento urgente è a maggior ragione indicato in maniera assoluta se pur con rischi molto più alti che se eseguito in elezione.

La decisione se correggere o meno un aneurisma e con quale metodica avviene dopo la valutazione dei caratteri dell’aneurisma stesso e dello stato di salute generale del paziente essendo necessario fare un bilancio attento del rapporto rischio/beneficio, considerando l’età e la previsione di vita, lo stato e la funzionalità di tutti gli organi ed apparati, con particolare attenzione a quelli renale, cardiaco, cerebrale e respiratorio. Nel 30% dei pazienti portatori di aneurisma della aorta addominale vi è una coronaropatia misconosciuta.

Attualmente le possibilità di trattamento dell’aneurisma dell’aorta addominale, per cui esista l’indicazione al trattamento, sono rappresentate dal trattamento chirurgico e da quello endovascolare. Nel suo caso abbiamo optato per un trattamento di tipo endovascolare che prevede il posizionamento, sotto controllo di apparecchiature radiologiche, di una endoprotesi all’interno dell’aorta che viene introdotta attraverso le arterie femorali o le arterie iliache, mediante piccoli tagli all’inguine o sulla parte bassa dell’addome. L’intervento viene generalmente eseguito in anestesia spinale o in casi selezionati in anestesia locale, tuttavia qualora le condizione cliniche del paziente lo richiedano d’accordo con l’anestesista può essere necessaria un’anestesia generale. Al termine dell’intervento è possibile che Lei venga trasferito in Terapia Intensiva per il monitoraggio delle principali funzioni vitali sino al giorno successivo.

In alternativa il trattamento di tipo chirurgico prevede la sostituzione dell’aorta aneurismatica con una protesi sintetica. L’intervento, eseguito in anestesia generale prevede un’incisione addominale (generalmente mediana o in alternativa al fianco sinistro nella via extraperitoneale) e l’isolamento dell’aneurisma sino al tratto di arteria non interessato dalla malattia a monte e a valle. Il trattamento chirurgico rappresenta l’approccio più classico utilizzato da decenni per il trattamento di tale patologia che dà buoni risultati e del quale si conoscono validità e limiti nel tempo; tale procedura è gravata tuttavia da complicanze che possono portare a morte il paziente, la cui incidenza si è attualmente ridotta al di sotto del 5%, ma che aumenta proporzionalmente con l’aumentare dei fattori di rischio (età avanzata, compromissione degli apparati cardiaco, respiratorio, cerebrale, renale).

Il trattamento endovascolare è sicuramente meno traumatizzante per il paziente della chirurgia tradizionale e risulta vantaggioso, in quanto riduce la severità dell’intervento chirurgico ed i rischi connessi con l’apertura dell’addome e favorisce una più rapida degenza. ma non può essere sempre eseguito perché richiede alcune caratteristiche di forma dell’aneurisma e dei vasi vicini sui cui la protesi deve essere ancorata o fissata e dei vasi utilizzati per introdurre la protesi.
Tale trattamento è gravato da una mortalità inferiore a quella del trattamento chirurgico tradizionale, tuttavia essendo un trattamento di più recente utilizzo, non si conoscono con certezza le sue complicanze a lungo termine; studi recenti hanno dimostrato una necessità di reinterventi a distanza (sia di tipo endo-vascolare sia di tipo chirurgico) maggiore rispetto al trattamento chirurgico.

Pur se eseguito nel pieno rispetto e conoscenza delle strategie e tecniche più attuali e standardizzate il trattamento endovascolare di un aneurisma dell’aorta addominale può presentare diverse complicanze che possono essere immediate (intra e post operatorie) o tardive (cioè verificarsi a distanza di tempo dall’intervento).
 
Le complicanze immediate della procedura endoprotesica comprendono:

• Impossibilità di completare la procedura per vari motivi
  a) Impossibilità di procedere con lo strumento che introduce la protesi fino alla zona ove la stessa deve essere posizionata (per calcificazioni o tortuosità delle arterie di accesso, rottura delle arterie di accesso o della stessa aorta, ecc.)
  b) Dislocazione della protesi che si trova ad essere posizionata in posizione diversa da quella necessaria (protesi dislocata all’interno della sacca aneurismatica o che occlude importanti arterie, etc.)
  c) Distacco di trombi con eventuali embolie
  In tutti questi casi, ove non sia possibile procedere alla correzione di tali complicanze con metodiche endoluminali si deve procedere alla immediata effettuazione dell’intervento chirurgico tradizionale ed alla riparazione delle conseguenti complicazioni.
• Non completo contatto dell’endoprotesi nei tratti di arteria sana sui quali l’endoprotesi è fissata con conseguente passaggio di sangue nella sacca aneurismatica (endoleak) che tenderà nel tempo ad ingrossarsi. Tale evenienza può essere corretta immediatamente o può rendere necessaria l’osservazione nel tempo. Il rifornimento della sacca aneurismatica può avvenire da parte di alcune arterie che originano dalla stessa e che comunque il più delle volte tendono a chiudersi con il tempo. Generalmente tale evenienza richiede un’osservazione nel tempo con necessità di un trattamento solamente in presenza di un aumento della sacca aneurismatica.
• Tossicità o reazioni allergiche impreviste al mezzo di contrasto utilizzato per la procedura endoluminale, che possono determinare conseguenti danni alla funzione del rene o reazioni allergiche di varia gravità fino al rarissimo shock anafilattico che può comportare la morte.
• Molto raramente sono stati descritti episodi di paralisi degli arti inferiori e degli sfinteri anale e vescicale (paraparesi o paraplegia), che possono essere transitori o permanenti, la cui causa non è ancora dimostrata (possibile occlusione delle arterie lombari o delle arterie ipogastriche).
• Di uguale eccezionale rarità il verificarsi di una dissecazione dell’aorta, compreso il tratto toracico fino al cuore, con grave pericolo di vita.
• Sanguinamento, deiscenza, infezione e raccolte linfatiche nella sede delle ferite chirurgiche che non sempre regrediscono con il solo trattamento conservativo ma a volte richiedono una revisione chirurgica.
• Sindrome febbrile post-impianto generalmente di breve durata.

Le complicanze tardive comprendono:

• Ingresso di sangue nella sacca aneurismatica originato dalla apertura di arterie che originano dall’aneurisma e che non sono state occluse dalla trombosi che si verifica nella sacca aneurismatica dopo il posizionamento dell’endoprotesi (endoleaks); in presenza di un incremento della sacca aneurismatica richiedono un reintervento (chirurgico e/o endovascolare) o addirittura la rimozione dell’endoprotesi.
• Dislocazione della protesi dalla sua originaria posizione, con conseguente ingresso del sangue nell’aneurisma in modo massivo; richiede sempre un reintervento (chirurgico e/o endovascolare) o addirittura la rimozione dell’endoprotesi per il rischio di una possibile rottura dell’aneurisma e/o dell’occlusione di arterie importanti.
• Incremento delle dimensioni dell’aneurisma fino alla possibile rottura pur non essendo presenti rifornimenti ematici della sacca aneurismatica; richiede sempre un reintervento (chirurgico e/o endovascolare) o addirittura la rimozione dell’endoprotesi.
• Perforazioni o danneggiamenti dei componenti della protesi con conseguente ingresso del sangue nella sacca dell’aneurisma e quindi conseguente rischio di rottura; richiede sempre un reintervento (chirurgico e/o endovascolare) o addirittura la rimozione dell’endoprotesi.
• Occlusione di un tratto di protesi per angolatura con deficit di irrorazione a carico di un arto inferiore.
• Raramente infezioni che possono coinvolgere arterie di cui si è resa necessaria la riparazione per complicanze insorte durante la procedura iniziale. Rarissimi casi di infezione sono stati descritti o a livello della stessa endoprotesi.

Dopo l’intervento è indispensabile, al fine di prevenire tali complicanze, che Lei si sottoponga a periodici controlli clinici, ecografici e radiologici decisi dallo specialista. In questo modo il rischio di rottura è inferiore all’1% all’anno e nella maggior parte dei casi le complicanze possono essere prevenute con trattamenti poco invasivi o in casi rari, con conversione in chirurgia aperta.

La mancata esecuzione dell’intervento laddove indicato comporta il rischio di complicanze anche gravi tra cui la rottura che spesso rappresenta la prima manifestazione di un aneurisma aortico (solo in un terzo dei pazienti con aneurisma rotto infatti la diagnosi viene posta prima della rottura). Il rischio di rottura dipende essenzialmente dal diametro dell’aneurisma e arriva al 25% a 5 anni nei pazienti con diametro aortico compreso tra 5 e 6cm.

Al termine dell’intervento Lei verrà trasferito in Terapia Intensiva per il monitoraggio dei parametri vitali per le prime 24h. In assenza di complicanze le dimissione avviene dopo 4-5 giorni. Dopo alcuni giorni verrà programmata una visita ambulatoriale di controllo per la rimozione dei punti di sutura delle ferite chirurgiche. Dopo l’intervento Lei può condurre una vita normale sia lavorativa sia di relazioni sociali ed é fondamentale che Lei segua la terapia consigliata, che non è rappresentata solo dall’utilizzo dei farmaci prescritti ma anche da un adeguato stile di vita tenendo presente del possibile interessamento di tutti i distretti vascolari da parte della patologia aterosclerotica. È opportuno inoltre che Lei si sottoponga a periodici controlli secondo modalità e frequenza indicata dallo specialista. In particolare Lei dovrà sottoporsi ad un controllo angioTC dell’aorta dopo circa un mese e dopo circa un anno dall’intervento e successivamente a cadenza annuale salvo diversa prescrizione specialistica.